Полученные данные указывали на чрезвычайную важность лабораторной верификации клинического диагноза «краснуха» и подтверждали опыт других стран в том, что диагностировать краснуху только на основании клинических данных очень сложно, так как многие заболевания имеют сходную клиническую картину. Расширение лабораторной диагностики в значительной степени позволило исключить из регистрации заболевания, этиологически не связанные с вирусом краснухи. В 2006 г. среди зарегистрированных в Республике Беларусь 2360 случаев краснухи 68,1% были подтверждены лабораторно, 7,5% являлись эпидемиологически связанными с лабораторно подтвержденными случаями (что, согласно рекомендациям ВОЗ, считается достаточным для верификации диагноза), и лишь в 24,4% случаев диагноз был выставлен только на основании клинических данных.
В рамках выполнения национальной программы элиминации кори и контроля краснушной инфекции (выполняется с 2003 г.) из года в год возрастало число лабораторно подтвержденных случаев среди зарегистрированных случаев краснухи. В первые годы выполнения программы доля лабораторно подтвержденных случаев составляла не более 5%. Полученные результаты лабораторного обследования больных с клиническим диагнозом «краснуха» в 2002-2004 гг. свидетельствовали о несоответствии данных официальной регистрации истинной заболеваемости краснухой. В частности, крайне завышенными являлись данные по заболеваемости детей в возрасте до 10 лет, которые, согласно национальному календарю прививок, получили одну или две дозы КПК-вакцины. При обследовании 115 привитых вакциной ТРИМОВАКС детей этого возраста с клиническим диагнозом «краснуха» диагноз был подтвержден лабораторно только у одного ребенка. В 60% случаев у этих детей были выявлены IgM-антитела к парвовирусу В19, достаточно распространенному в последние годы и в других странах Европейского региона возбудителю экзантемной инфекции.
Наряду с совершенствованием тактики иммунизации успехи в контроле краснухи связаны и с совершенствованием эпидемиологического надзора за этой инфекцией. Этому способствовало принятие Европейским бюро ВОЗ программы элиминации кори и предупреждения врожденной краснухи (а с 2005 г. — элиминации краснухи), в соответствии с которой были приняты меры по интенсификации эпидемиологического надзора (в том числе и введение системы надзора за синдромом врожденной краснухи) и лабораторной диагностике инфекции [8].
Проведение плановой иммунизации детей КПК-вакциной в сочетании с дополнительными мероприятиями по иммунизации против краснухи с использованием моновалентной вакцины кардинальным образом отразилось на эпидемическом процессе данной инфекции. Уже начиная с июля 2006 г. на территории страны регистрируются лишь единичные случаи краснухи (рис. 3).
С целью дальнейшего контроля краснушной инфекции и предупреждения врожденной краснухи в 2005 г. Министерством здравоохранения было принято решение о проведении дополнительной иммунизации лиц 1986-1994 гг. рождения (дети, рожденные в 1995 г. и позднее, к этому времени уже получили, по крайней мере, одну дозу КПК-вакцины). Поскольку в предыдущие годы был накоплен успешный трехлетний опыт иммунизации моновакциной против краснухи РУДИВАКС (Санофи пастер, Франция) в г. Минске девочек-подростков (привито 20330 человек) и женщин в возрасте 20-30 лет (привито 27 971 человек), свидетельствовавший о хорошей переносимости вакцины, она и была использована для проведения общенациональной кампании дополнительной иммунизации. В рамках кампании в течение октября 2005 г. — мая 2006 г. было привито 102 247 человек в возрасте 11-19 лет. Кроме того, в 2006 г. было привито 37 412 лиц женского пола 1985 г. рождения (20 лет). В последующие годы планируется проведение иммунизации женщин 1971-1984 гг. рождения, не болевших краснухой и не привитых против этой инфекции.
Детальный анализ заболеваемости краснухой в 2004 г. в разрезе возрастных групп свидетельствовал о том, что наиболее поражаемой вирусом краснухи являлась возрастная группа 10-19 лет. На лиц этого возраста приходилось 79,5% от всех зарегистрированных случаев краснухи, 6,7% случаев приходилось на лиц 20-30 лет, 1,9% — на взрослых старшего возраста. Среди детей в возрасте до 10 лет заболеваемость составляла только 11,9%.
Однако, несмотря на существенное снижение заболеваемости краснухой у детей, подростков и молодых взрослых, показатель заболеваемости все еще оставался высоким, что и продолжало обусловливать существование характерной для краснухи (как и для других инфекций) цикличности. Если в допрививочный период 60-70% от всех зарегистрированных случаев краснухи приходилось на детей до 7 лет, то к 2006 г. доля детей этого возраста среди заболевших снизилась до 3,7% (рис. 2). В то же время в возрастной структуре заболеваемости резко увеличилась доля лиц 15 лет и старше — с 7,4% в 1995 г. до 61,4% в 2006 г.
Введение вакцинации с применением КПК-вакцины существенно отразилось и на заболеваемости краснухой. В довакцинальный период уровень заболеваемости краснухой в Беларуси колебался в пределах от 72,2 до 607,5 случая на 100 тыс. населения и определялся в основном заболеваемостью детей до 14 лет. В годы эпидемического подъема заболеваемость краснухой превышала 2000 случаев на 100 тыс. детей этого возраста и была максимальной в возрастной группе 3-6 лет — 5700 на 100 тыс. детей. Введение вакцинации и ревакцинации c использованием вакцины ТРИМОВАКС существенно снизило заболеваемость краснухой у детей, и в основном за счет этого уже в первые годы применения вакцины произошло снижение общего показателя заболеваемости (рис. 1). Среднегодовой показатель заболеваемости краснухой за период 1996-1999 гг., когда вакцина ТРИМОВАКС применялась только для вакцинации детей, составил 201,5 на 100 тыс. населения и был в 1,4 раза ниже показателя заболеваемости 1992-1996 гг. (273,8 на 100 тыс.). Введение в 2000 г. ревакцинации с использованием КПК-вакцины детей перед поступлением в школу способствовало дальнейшему снижению заболеваемости. В 2000-2003 гг. заболеваемость снизилась в 2,7 раза в сравнении с периодом 1996-1999 гг. и в 3,7 раза в сравнении с довакцинальным периодом. Среднегодовой показатель заболеваемости краснухой в 2004-2006 гг. составил 36,2 на 100 тыс. населения, т.е. он был в 7,6 раза ниже в сравнении с довакцинальным периодом.
Вакцина ТРИМОВАКС применялась в республике для иммунизации детей в течение 9-летнего периода (с 1996 по 2004 г.). За этот период было использовано более 1 млн доз вакцины, при этом ни одного случая асептического менингита или каких- либо других осложнений после вакцинации выявлено не было. Применение этой вакцины сыграло важную роль в снижении заболеваемости всеми тремя инфекциями. Заболеваемость корью в первой половине 2000-х гг. снизилась в сравнении с первой половиной 1990-х гг. в 113 раз (с 19,23 на 100 тыс. населения в 1991-1995 гг. до 0,16 на 100 тыс. в 2001-2005 гг.). Возникшая в 2006 г. вспышка кори (149 случаев), связанная с многократными заносами возбудителя с территории Украины, характеризовалась высокой степенью вовлеченности в эпидемический процесс привитых против кори лиц (51,7% от общего числа заболевших), однако среди них не было ни одного ребенка, который бы получил две прививки вакциной КПК [7]. Начиная с конца 1990-х гг. отмечается постоянное существенное снижение заболеваемости паротитом (с 227,4 на 100 тыс. в 1999 г. до 4,61 на 100 тыс. в 2006 г.), уменьшается доля детей до 15 лет среди заболевших (с 97% в 1992 г. до 58% в 2006 г.).
Через 5 лет от начала иммунизации вакциной ТРИМОВАКС были проведены исследования по изучению длительности сохранения противовирусных антител у привитых детей. С этой целью в 2001 г. было повторно обследовано 76 детей 6-летнего возраста, однократно привитых в 1996 г. в возрасте 12 месяцев. Эти исследования показали стойкое сохранение антител ко всем трем компонентам вакцины, по крайней мере, в течение 5 лет наблюдения. Среди детей, ответивших синтезом антител на вакцинацию, через 5 лет после иммунизации 100% продолжали оставаться серопозитивными к вирусу кори, 92,8% — к вирусу паротита и 95,9% — к вирусу краснухи. В основном антитела сохранялись в прежних или несколько более низких титрах. Однако у части детей было выявлено нарастание титров вирусoспецифических антител (к кори — у 10,7%, к паротиту — у 15,9%, к краснухе — у 37,8% детей), что, вероятно, было связано с бустерным эффектом циркулирующих на территории страны диких вирусов [2].
На основании полученных результатов, свидетельствовавших о хорошей переносимости и высокой иммунологической активности вакцины ТРИМОВАКС, была начата плановая вакцинация детей в возрасте 12 месяцев (с 1996 г.) и ревакцинация детей в возрасте 7 лет (с 2000 г.).
Для оценки иммунологической эффективности вакцины ТРИМОВАКС у 324 вакцинированных детей через 2-2,5 месяца после вакцинации было исследовано содержание антител к вирусам кори, паротита и краснухи методом иммуноферментного анализа. Протективные титры антител к вирусу кори были выявлены у 97,8% обследованных, к вирусу краснухи — у 93,8%, к вирусу паротита — у 93,8%. Ко всем трем компонентам вакцины антитела присутствовали преимущественно в средних (1:200-1:800) или высоких (. 1:1600) титрах. К вирусу кори антитела в высоких титрах после вакцинации выявлялись у 96,3%, к вирусу паротита — у 75,8%, к вирусу краснухи — у 73,5% обследованных [1, 6].
Оценка реактогенности вакцины ТРИМОВАКС, проведенная у 372 детей в 11 поликлиниках г. Минска, выявила наличие поствакцинальных реакций у 5,6% из них. Сильные реакции, характеризующиеся повышением температуры тела выше 38,5°С, были выявлены у 1,3% привитых детей. Реакции развивались с 5-го по 15-й день с момента введения вакцины и продолжались от 1 до 3 дней, были типичными для вакцин КПК (сыпь, гиперемия зева, кашель, конъюнктивит, повышение температуры тела). Ни одного осложнения на вакцинацию вакциной ТРИМОВАКС выявлено не было [1, 6].
Перед официальным введением вакцины КПК в календарь прививок было принято решение о проведении оценки ее реактогенности и иммунологической эффективности.
Данные литературы в отношении этой вакцины оказались достаточно противоречивыми. С одной стороны — высокая иммунологическая эффективность вакцины в отношении всех ее компонентов, в том числе и в отношении паротитного компонента, превосходящая иммуногенность других вакцин [3]. С другой стороны — имеющиеся данные о высокой реактогенности вакцины [5]. Более того, педиатры очень настороженно встретили информацию о готовящемся переходе на применение вакцины любого производителя, в состав которой входят три живых аттенуированных вируса (кори, паротита и краснухи).
Одной из основных целей вакцинопрофилактики краснухи является ликвидация случаев синдрома врожденной краснухи. Добиться этой цели можно лишь с прекращением циркуляции вируса краснухи на территории страны. Этого, в свою очередь, можно достичь, только обеспечив высокий популяционный иммунитет к краснухе, в том числе и у детей. Эти причины, в частности, обусловливают необходимость календарной вакцинации детей против этой инфекции. Вакцинация детей в возрасте 12 месяцев против краснухи была введена в Республике Беларусь в 1996 г. К этому времени в мире уже был накоплен успешный опыт вакцинации с использованием комбинированных 3-валентных вакцин против кори, паротита и краснухи (КПК). Введение вакцинации против краснухи в Беларуси было также целесообразно обеспечить за счет перехода на применение вакцины КПК в качестве альтернативы применению моновакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи. В то время единственной КПК-вакциной, прошедшей официальную регистрацию в Беларуси, была вакцина ТРИМОВАКС производства Авентис Пастер (Франция) (ныне — Санофи пастер), содержащая аттенуированные вирусы кори (штамм Schwartz), краснухи (штамм Wistar RA27/3 M), эпидемического паротита (штамм Urabe AM-10).
Е.О. Самойлович, М.А. Ермолович, Г.В. Семейко, Л.П. Титов. НИИ эпидемиологии и микробиологии, Минск, Беларусь
Результаты вакцинопрофилактики в республике Беларусь: отсутствие синдрома врожденной краснухи
всё о вакцинах и вакцинации
Прививка.ру/Архив номеров
